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江蘇省醫療器械臨床試驗現場檢查報告表(2021年第16號)

來源:醫療器械注冊代辦 發布日期:2023-10-10 閱讀量:

?

  附件:江蘇省醫療器械臨床試驗現場檢查報告表(2021年第16號).doc

江蘇省醫療器械臨床試驗現場檢查報告表

試驗用產品
項目備案號/行
政受理號
申辦者
臨床試驗機構 組織機構代碼
主要研究者
檢查日期
產品分類 1.□境內Ⅱ類□境內Ⅲ類□進口Ⅱ類□進口Ⅲ類
2.□有源□無源□體外診斷試劑
3. □植入□非植入
檢查依據 醫療器械臨床試驗質量管理規范
□體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則
□江蘇省醫療器械臨床試驗現場檢查要點
檢查內容 一、參與現場核查相關方情況
1. 檢查組成員和分工情況
(組長)、 、 、 負責現場核查 醫院。
人員分工:
2. 觀察員(如有)
觀察員為 ( )。
3. 被核查機構主要人員

二、現場檢查過程和內容
描述檢查的主要過程、檢查的主要內容(如倫理資料、臨床試驗協議、產品技術要求、產品檢測報告、醫療器械臨床試驗備案表、臨床試驗方案、知情同意書、檢驗及檢查報告、研究病歷、病例報告表、篩選入選表、產品的接收/使用/回收記錄及臨床試驗報告等情況)。






序號 不符合相關法規文件的條款/條款號 不符合項描述
檢查組建議
的核查結論
□存在真實性問題 □存在合規性問題
□符合要求
檢查組成員簽字 組員
組長 觀察員(如有)
臨床試驗機構確認檢查結果

機構辦公室負責人簽字:
(加蓋臨床試驗機構公章)
年 月 日
備注

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